Embarazo adolescente.

ENFOQUE DE RIESGO PARA LA ATENCION DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA.

La primera pregunta a responder es si se considera a las adolescentes gestantes como de alto riesgo obstétrico y perinatal. La segunda pregunta es cómo separar a las adolescentes que son de alto riesgo de las que no lo son. Una tercera pregunta es saber cuáles son esos factores predictores y si son biológicos o psicosociales. La cuarta pregunta es saber si es posible aplicar modelos de atención simples que permitan aplicar los factores predictores de riesgo y concentrar los recursos de mayor complejidad y de mayores costos en las adolescentes más necesitadas. 

Para aplicar un modelo de atención basado en factores de riesgo obstétrico y perinatal, conviene dividir a las adolescentes embarazadas en 3 grupos: de alto riesgo, de mediano riesgo y de riesgo corriente o no detectable. 

A. – GRUPO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL. 

1. Antecedentes de patología médica obstétrica general importante.
2. Antecedente de abuso sexual.
3. Enflaquecimiento (desnutrición).
4. Estatura de 1,50 m o menor.
5. Cursando los 2 primeros años de la enseñanza media.
6. Pareja estudiante, en servicio militar o con trabajo ocasional.

B. – GRUPO DE MEDIANO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL.

1. Menarca a los 11 años o menos.
2. Actitud negativa o indiferente al inicio del embarazo.
3. Ser la mayor de los hermanos.

C. – GRUPO DE RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL CORRIENTE O NO DETECTABLE.

  

Incorpora a todas las demás adolescentes hasta la edad que determine el programa. Poseen diferentes normas de control prenatal, en base a nivel de complejidad de la atención. 

Actualmente no se considera el grupo de mediano riesgo. El factor "actitud negativa" de la adolescente al inicio del embarazo, pasó algrupo de alto riesgo y los otros 2 factores pasaron al grupo de riesgo corriente o no detectable. 

La aplicación de un programa de estas características en CAPS del norte de la ciudad de Santiago de Chile, ha permitido descender la tasa de mortalidad materna a casi 0 en adolescentes y la de partos pretérmino igualarlos prácticamente a la de la población de adultas (7 a 8% en Chile). 

ENFOQUE DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL ADOLESCENTE.

Para aplicar este enfoque es necesario desarrollar actividades y acciones integrales y coordinadas que abarquen el programa destinado a resolver los fenómenos y problemas del Crecimiento y Desarrollo normal y sus derivaciones, relacionados con la evolución del proceso endocrinológico sexual y mental del adolescente, la femineidad y su entorno social. 

Las actividades del programa se dividen en 5 periodos según el momento de la aplicación de las acciones, incluyendo aspectos obstétricos y no obstétricos, siendo éstos los más complejos de aplicar, pero indispensables para lograr buen impacto en los niveles de salud materna y perinatal y el ejercicio de una salud Sexual y Reproductiva en adolescentes.

ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO CONDICIONES INDISPENSABLES. 

Ingresa a 1° nivel 

Atención sólo en 1° nivel con parto hospitalario por profesionales.

Atención combinada entre 1er y 2° nivel senormas. 

Referencia inmediata a 2° nivel. 

Mayor concentración. 

Estricta coordinación entre diferentes niveles. 

Actividad 1° nivel. 

RIESGO CORRIENTE O NO DETECTABLE. 

Periodo fetal e infantil (desde inicio de vida fetal hasta comienzo pubertad).

Actividades.	Prevención primaria.	Prevención Secundaria.
Diagn. Genético Consej. Genética Estudios Prenatales Ginecol. Urológ. RN Ginecol. Infantil	Diagn. precoz Educación Educación a padres Educación a padres Educación a padres	Control de patologías Educación Diagn. precoz Diagn. precoz Diagn. precoz

CONTROL DEL EMBARAZO DE LA ADOLESCENTE. 

En Francia, entre el 5 y el 10% de los embarazos en adolescentes, son desconocidos hasta el parto y el seguimiento del 20 a 30% es deficiente o nulo. 

En EE.UU, la primera visita, por lo general ocurre hacia las 16,2 semanas en las adolescentes y de las 12,6 semanas en la mujer mayor siendo nulo el seguimiento entre un 2 a 3%, aumentando con la edad alcanzando un 56,6% entre los 18 y 19 años. 

En Salamanca España, el 45,6% de las gestantes adolescentes son controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico de dicha ciudad, un 45,64% lo son fuera de él, y un 11,7% no son controladas. Se controlan el 11,65% de las adolescentes gestantes entre 14 y 16 años y un 88,35% de las gestantes entre 17 y 19 años. Al parecer, el número total de controles no supera los 4 en todo el embarazo. 

Los problemas que se pueden presentar en los controles prenatales, se los puede agrupar en trimestres. A. – PRIMER TRIMESTRE.

  

1. – Trastornos Digestivos. 

En 1/3 de las gestantes adolescentes se presentan vómitos, proporción bastante semejante a la población de adultas. En algunas circunstancias pueden colaborar otros factores como la gestación no deseada. Un trabajo nigeriano al respecto informa que los vómitos se ocurrieron en el 83,3% de controladas y el 86% de no controladas.

  

2. – Metrorragias. 

Ocurre en un 16,9% de las adolescentes en uy en un 5,7% de las adultas. 

3. – Abortos Espontáneos 

Leroy y Brams detectaron un 28,2% de abortos espontáneos en las adolescentes. 

4. – Embarazos Extrauterinos. 

Según Aumerman ocurren en el 0,5% de las gestantes embarazadas y en el 1,5% de las adultas. 

B. – SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE. 

1. – Anemia. 

Especialmente en sectores de bajo nivel social y cultural. El déficit nutricional condiciona la anemia ferropénica, problema que comenzó a ser estudiado por Wallace en 1965. Tejerizo encuentra un 16,99% de anemias en las adolescentes gestantes y un 3,97% en las adultas. En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca se encontró un 53,8% de anemias ferropénicas en adolescentes. En un estudio sobre 340 adolescentes embarazadas, se encontró 13,5% de anemias en las controladas y 68% en las no controladas. Son varios los autores (Berardi, García Hernández entre otros) que relacionan francamente la anemia ferropénica con la influencia del factor socioeconómico. 

2. – Infecciones Urinarias. 

Hay discrepancias respecto de si es o no más frecuente esta complicación en la adolescente embarazada. Al parecer habría un discreto aumento de la frecuencia entre las de 14 años pudiendo alcanzar, para algunos autores, un 23,1%. 

3. – Amenaza De Parto Pretérmino. 

Afecta aproximadamente al 11,42% de las gestantes embarazadas y, para algunos autores, no es diferente al porcentaje de las mujeres adultas. No obstante, la adolescencia en sí, es un factor de riesgo para esta complicación. 

4. – Hipertensión Arterial Gravídica. 

Complicación que se presenta entre le 13 y 20% de las adolescentes gestantes, posiblemente es mayor el porcentaje entre las gestantes menores de 15 años, notándose una sensible disminución en la frecuencia de la eclampsia (0,10 a 0,58%), dependiendo en gran medida de la procedencia de la gestante, su nivel social y de la realización de los controles prenatales. En algunos países del 3er mundo puede alcanzar un 18,2% de preeclampsias y un 5% de eclampsias. Para algunos autores, esta incidencia es doble entre las primigrávidas entre 12 y 16 años. 

5. – Mortalidad Fetal. 

No parece haber diferencias significativas entre las adolescentes y las adultas.

  

6. – Parto Prematuro. 

Es más frecuente en las adolescentes, con una media de menos una semana respecto de las adultas, cubriendo todas sus necesidades (nutritivas, médicas, sociales, psicológicas). En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca, la incidencia del parto pretérmino alcanza el 9%. 

7. – Crecimiento Intrauterino Retardado. 

Quizás por inmadurez biológica materna, y el riesgo aumenta por condiciones socioeconómicas adversas (malnutrición) o por alguna complicación médica (toxemia). El bajo peso al nacer se asocia al aumento de la morbilidad perinatal e infantil y al deterioro del desarrollo físico y mental posterior del niño. 

8. – Presentaciones Fetales Distócicas. 

Las presentaciones de nalgas afecta del 1,9% al 10% de las adolescentes. Para algunos autores, al 3%. 

9. – Desproporciones Cefalopélvicas. 

Es muy frecuente en adolescentes que inician su embarazo antes de que su pelvis alcance la configuración y tamaño propios de la madurez. 

10. Tipo De Parto. 

En algunas publicaciones se informa una mayor frecuencia de extracciones fetales vaginales instrumentales y no tanta cesárea. En el Hospital Universitario Clínico de Salamanca, la prevalencia de cesáreas en adolescentes es del 18,9%, mientras que en nuestro servicio del Hospital Dr. José Ramón Vidal de Corrientes Arg., la prevalencia del parto por cesárea es sensiblemente mayor. 

11. – Alumbramiento. 

Se comunica una frecuencia del 5,5% de hemorragias del alumbramiento en adolescentes, frente a un 4,8% en las mujeres entre 20 y 24 años. Por lo tanto, la hemorragia del alumbramiento no es específica del parto de la adolescente. 

12. – Otras Complicaciones. 

La prevalencia del test de Sullivan y la curva de glucemia positiva es posible que ocurra en un 38,4% de las adolescentes gestantes. 

RECIEN NACIDO DE MADRE ADOLESCENTE. 

A. – PESO. 

No existen diferencias significativas con relación a las mujeres adultas, aunque parece existir entre las menores de 15 años, debiendo diferenciarse claramente los nacimientos pretérmino de los retardos del crecimiento fetal, con definidas repercusiones sobre la morbimortalidad perinatal. Entre la menores de 17 años hay mayor frecuencia de bajos pesos, con una prevalencia cercana al 14% de RN con menos de 2500 g. 

B. – INTERNACION EN NEONATOLOGIA. 

Los hijos de adolescentes registran una mayor frecuencia de ingresos a Neonatología sin diferencias entre las edad de las adolescentes. 

C. – MALFORMACIONES. 

Se informa mayor incidencia entre hijos de adolescentes menores de 15 años (20%) respecto de las de mayor edad (4%), siendo los defectos de cierre del tubo neural las malformaciones más frecuentes, y con un número importante de retrasos mentales de por vida. 

D. – MORTALIDAD PERINATAL. 

Su índice es elevado entre las adolescentes, disminuyendo con la edad (39,4% hasta los 16 años y 30,7% entre las mayores de 19 años). 

PRONOSTICO. 

A. – MATERNO. 

Condicionado por factores físicos, sociales y psicológicos. El corto intervalo intergenésico es frecuente con sus consecuencias psicofísicas y sociales. El 50 a 70% abandonan las escuelas durante el embarazo y el 50% no la retoman más y si lo hacen, no completan su formación. Sólo un 2% continúan estudios universitarios. 

B. – FETAL. 

Entre un 5 y 9% de los hijos de adolescentes, son abandonados al nacer. 

PREVENCION. 

A. – PRIMARIA.

A realizarse antes de la actividad sexual. 

B. – SECUNDARIA. 

Dirigida a adolescentes en actividad sexual que no desean embarazos. 

C. – TERCIARIA. 

Dirigida a adolescentes embarazadas, para buen control de la gestación en lo médico, en lo fisiológico y en lo alimenticio, en busca de disminuir las complicaciones. 

ATENCION INTEGRAL DE LA ADOLESCENTE. 

A. – EL ENFOQUE DE RIESGO. 

Estrategia que tiene en cuenta: factoresprotectores y factores de riesgo psicosociales para implementar una intervención adecuada y oportuna para evitar un daño. 

a. Factores protectores: son recursos personales o sociales que atenúan o neutralizan el impacto de un daño. Para un adolescente, una familia continente (aunque uniparental), una diálogo fluido con adulto referente, un rendimiento escolar satisfactorio y un grupo de pares con conductas adecuadas, son factores protectores. 

b. Factores de riesgo: son características o cualidades de una persona o comunidad unidas a una mayor probabilidad de sufrir daño en salud. 

Hay algunos que son más frecuentes e importantes y que deben ser buscados en la entrevista pudiendo ser divididos en psicosociales y biológicos, aunque siempre se asocian. 

El enfoque de riesgo se caracteriza por ser: 

1. Anticipatorio: permitiendo aplicar medidas preventivas. 

2. Integral: abarcando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. El enfoque de riesgo en la adolescente es muy importante ya que los comportamientos ante la morbimortalidad predominante en la adolescencia comparten la toma de riesgo y hay que investigarlos sistemáticamente, por lo que requiere de un equipo interdisciplinario.

Factores psicosociales de riesgo en la adolescente embarazada. 

Asicronía madurativa físico – emocional. 

Baja autoestima. 

Bajo nivel de instrucción. 

Ausencia de interés. 

Pérdida reciente de personas significativas.

Embarazo por violación o abuso 

Intento de aborto. 

Propósito de entregar el hijo en adopción. 

Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente. 

Trabajo no calificado. 

Pareja ambivalente o ausente. 

Condición económica desfavorable. 

Marginación de su grupo de pertenencia. 

Difícil acceso a los centros de salud. 

Factores de riesgo biológico en la embarazada adolescente. 

Edad cronológica < 14 años y / o edad ginecológica <1 año 

Peso < 45 Kg y / o talla < 1,45 m 

Estado nutricional deficiente 

Aumento insuficiente de peso para su biotipo y estado preconcepcional. 

Hábitos alimentarios inadecuados en calidad y cantidad. 

Consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y otras sustancias). 

Tatuajes. 

Más de 2 parejas. 

B. – LA CONSULTA CON ADOLESCENTES. 

Debe recordarse que el embarazo no madura a la adolescente a la adultez, especialmente en los casos de adolescencia temprana o media y, para ello deberán tenerse en cuantos algunos elementos: 

1. – Características de la adolescente que las diferencia de la mujer adulta. 

a. La adolescente tiene poca conciencia de salud, resultándole muy difícil asumir un autocuidado debido a las circunstancias en que ocurrió el embarazo y las dificultades que éste le plantea. No tiene tiempo para pensar que debe concurrir regularmente a la consulta, ni comprende la importancia de los estudios complementarios, interpretándolos como castigo. Por ello hay que explicarle muy cuidadosamente para qué sirven y cómo se los realizarán. 

b. La adolescente no ha elaborado aún la identidad de género: si no puede comprender cabalmente lo que es ser mujer, menos comprenderá el significado de tener un hijo. Puede manifestarse contenta por ello, siendo más una idealización de la maternidad que una visión real de ella. 

c. Una característica de la niñez y de la adolescencia temprana y media es el pensamiento mágico, convencimiento de que las cosas vana a ocurrir o no según sus deseos (ej.: "el parto no me va a doler"; "nos vamos a vivir juntos y nos vamos a mantener con lo que él gana"), lo que puede poner en riesgo a la adolescente y/o a su hijo. 

d. Tiene temor a los procedimientos invasivos, incluso para los estudios complementarios. 

e. Tienen menos información sobre todo el proceso, ya que las vicisitudes del embarazo, parto y crianza no son temas de conversación a esa edad. No han conversado con adultas comparando síntomas, por lo que el médico deberá brindar toda la información lo más clara posible. 

2. – Dificultad para el vínculo con el hijo. 

a. Tienen dificultades para discriminarse del bebé, estableciendo vínculos simbólicos con él y, cuando esta vinculación las agobia, pueden descuidar al niño e incluso maltratarlo. 

b. Priorizan sus necesidades sobre las del niño, ya que ellas son aún demandantes, y no tienen capacidad de contener a su hijo. 

c. Toleran muy poco las frustraciones, ya que no comprenden que el bebé no es como ellas quieren que sea, ni hace los que ellas quieren en el momento que quieren. Pueden llegar al enojo con el niño, poniéndolo en riesgo. 

3. – Perfil deseable del médico para atender adolescentes. 

a. Tener idoneidad: no solo en perinatología, sino en características biopsicosociales particulares de la adolescencia.

  

b. Saber escuchar: permitir que la adolescente plantee sus dudas y temores, alentándola con preguntas respetuosas. Debe ser buen observador de gestos, y saber contener sus actitudes y entrenarse en el contenido de sus palabras, sin reemplazar al psicólogo. 

c. Saber respetar: aceptando los valores de la adolescente cuando difieren de los suyos. 

d. Ser capaz de registrar: las diferentes sensaciones que pueden provocar las palabras de la adolescente y tenerlas en cuenta. Algunas veces, las manifestaciones de la adolescente o la misma situación, provoca rechazo, enojo e impotencia que pueden generar, en el médico, actitudes punitivas o paternalistas poco operativas. Si estima que la situación lo supera, deberá buscar ayuda en otro miembro del equipo. Estas situaciones se plantean más intensamente en el parto, especialmente si la adolescente es muy chica o se descontrola, cuando se necesita mayor tolerancia y comprensión, para no provocar daño emocional con secuelas futuras. 

4. – Contexto de la maternidad adolescente. 

Por lo general el equipo de salud se enfrenta a las siguientes circunstancias: 

a. Embarazo no planificado. 

b. Pareja ambivalente o ausente. 

c. Familia disfuncional o que, en principio no acepta la situación. 

d. Condiciones económicas desfavorables. 

e. Escaso espacio social frente al problema, con autoridades escolares que la separan de la institución, empleadores que la despiden y dificultades para constituir una familia. 

5. – Objetivos del equipo de salud. 

a. Ayudar a la adolescente a aceptar su embarazo. 

b. Fortalecer los vínculos familiares. 

c. Conseguir actitudes compresivas en el personal de la institución. 

d. Brindar atención perinatal integral. 

6. – Estrategias del equipo de salud. 

a. Atención por equipo interdisciplinario (obstetra, obstétrica, psicólogo, asistente social). 

b. Participación de la atención al padre y a los familiares cercanos que la adolescente desee. 

c. Brindar atención y seguimiento a la familia y al padre del niño en espacio diferente al de la atención prenatal. 

d. Trabajar con personal de la institución (médicos residentes, personal de guardia, enfermeras y otros) que intervengan en la atención. 

MORTALIDAD MATERNA EN ADOLESCENTES. 

En muchos países en desarrollo es francamente más alta. 

Mortalidad materna en adolescentes y no adolescentes en algunos países, por 100.000 nacidos vivos.

Países	15 – 19 años	20 – 34 años
Nigeria  Indonesia  Etiopía  Egipto  Brasil  Bangladesh  Argentina  Argelia	526  1.100  1.270  266  108  860  55  205	223  575  436  155  80  479  50  78

En América Latina, la mortalidad materna total y la específica por edades, ha disminuido en casi todos los países y, en alguno de ellos, ya no puede ser utilizada como indicador para evaluar el impacto de programas, utilizándose la auditoría de casos para el análisis de la calidad de atención en accidentes obstétricos y perinatales. 

La prevención de la mortalidad materna en adolescentes se basa en la detección precoz de los grupos de mayor riesgo, y adecuado tratamiento de la morbilidad obstétrica y perinatal, optimizando los recursos. De esta manera, los riesgos enfermar y morir, no serán un problema de la edad cronológica, sino de la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios de salud para las madres adolescentes. 

Para la disminución de la mortalidad materna en la adolescencia, se inicia con la Atención Primaria de la salud, a través de la Educación Sexual y Anticoncepción como herramientas de la Promoción para la Salud, todo ello enmarcado en un programa de Educación, Promoción y Protección para la Salud de la Adolescente, como política de salud teniendo en cuenta que los jóvenes aún carecen de representación gremial y política que defiendan sus derechos, pasando a ser una baja prioridad en algunas sociedades. 

El análisis de factores de riesgo, se resume a informes intrahospitalarios que muestran algunos aspectos del riesgo, generalmente asociados a algunas patologías y no con criterio predictivo aplicado desde la Atención Primaria de la Salud. 

MORBILIDAD OBSTETERICA EN LAS ADOLESCENTES. 

En Chile (1991-1997), se informó que, la morbilidad de las adolescentes entre 10 y 14 años que necesitó internación, correspondía a accidentes y enfermedades respiratorias y digestivas, representando las causas gestacionales un 4,1% de los egresos. En el grupo de 15 a 19 años, la primera causa de hospitalización fue la gestación, alcanzando el 63,1% de los egresos. La distribución de la morbilidad obstétrica fue semejante a la de las adultas con mayor frecuencia de estados hipertensivos y desproporciones fetopélvicas. Llama la atención el impacto de la desnutrición en las embarazadas adolescentes, llegando a un 19,4% de enflaquecidas al momento del parto y la frecuencia del RN < 2,500 g alcanzó al 15% en ellas, siendo 5 veces superior a la frecuencia de prematuros en adolescentes de nutrición normal. Este fenómeno es mucho más grave en comunidades rurales, notándose un 41,4% de adolescentes de bajo peso al ingreso al control prenatal. 

La aplicación de un programa integral para adolescentes embarazadas, impactará sensiblemente en la disminución de la morbilidad obstétrica como ser: infecciones urinarias, preeclampsia y eclampsia, tasa de cesáreas (salvo < 15 años). Los RCIU y PEG llegan al 15-18%, superiores a las mujeres adultas. No se ha confirmado la mayor frecuencia de malformados en embarazadas adolescentes. 

En estudios de seguimiento, se comprobó relación entre mayor frecuencia de patologías de salud mental y desestructuración familiar, abandono de pareja y voluntariedad del embarazo, pobreza en la capacidad de expresión, manejo e interpretación de los sentimientos de afectividad. El abandono, en cualquiera de sus formas, lleva a la pérdida de la autoestima a límites de peligrosidad, dificultando la comunicación con la adolescente (especialmente durante el embarazo). 

Patología psiquiátrica más frecuente en 185 embarazadas solteras menores de 20 años (Chile 1991 – 1997).

Diagnóstico	Nº	%
Normales (60,5%) Sin patología  Trastornos de la personalidad. Trastornos Emocionales (18,9%) Reacción angustiosa y depresiva.  Trastornos neuróticos. Patología Orgánica (8,7%) Retraso mental.  Daño orgánico cerebral. Otros diagnósticos.  En estudio sin diagnóstico.	79  33       30  5       14  2 3  19	42,7  17,8       16,2  2,7       7,6  1,1 1,6  10,6

EL ABORTO EN LAS ADOLESCENTES. 

El aborto provocado es un problema social, consecuencia generalmente de un embarazo no deseado. Sus causas son habitualmente psicosociales y las consecuencias de sus complicaciones son médicas. 

En EE.UU. en 1991 la tasa de abortos entre 15 y 19 años descendió al 35/1.000 y, en 1997, la tasa de abortos a toda edad era del 26/1.000. En Italia, en 1991, la tasa de abortos entre 15 y 19 años era del 4,6/1.000 y, en 1996, la tasa de abortos a toda edad llegaba al 10,6/1.000. Por tanto, el aborto tiene un comportamiento diferente de un país a otro y en países europeos tiene tasas más bajas.

Abortos por 1.000 mujeres entre 15 y 19 años en países industrializados (1981).

País	Tasa
Estados Unidos  Suecia  Francia  Canadá  Inglaterra y Gales  Holanda	43,3  20,1  18,1  17,9  16,8  5,3

En Cuba, donde el aborto está despenalizado, en 1996-97 el 25% de los abortos fueron practicados en adolescentes y, entre los factores riesgo, el primero fue ser estudiante y el segundo fue tener menos de 18 años. en EE.UU. en 1994-95, el 14,5% de los abortos despenalizados fueron practicados en menores de 19 años, lo que marca la diferencia entre países. 

Los países sin aborto legal carecen de estadísticas fidedignas del aborto voluntario o inducido. Las estadísticas se basan en los egresos hospitalarios de los casos complicados y en encuestas poblacionales. La información de la primera fuente se ve sesgada por razones legales, aumentando la tasa de abortos espontáneos y la tasa de complicaciones dependerá de los ejecutores clandestinos (su entrenamiento, sus recursos, los costos). En Africa, en 1997, 2/3 de los egresos hospitalarios por abortos correspondieron a adolescentes. En Venezuela, en el mismo año, el 12% de las muertes maternas fueron por abortos en adolescentes. 

En Chile, los egresos hospitalarios por abortos complicados, fueron: 1960: 10,6%; 1981: 10,9%; 1988: 9,3%; 1991: 10%. Son cifras altas si se las expresa en relación a nacidos vivos. 

La información de morbimortalidad por aborto en adolescentes, está influenciada por el diagnóstico tardío del embarazo en ellas haciendo que, al acudir a "aborteros" de bajo nivel, se practiquen los abortos en gestaciones avanzadas y en malas condiciones higiénicas. Además, por desconocimiento del embarazo por parte de padres o tutores, las complicaciones del aborto de las adolescentes se reportan tardíamente, llegando en sumo estado de gravedad a la internación, con mayor mortalidad (shock séptico, anemia extrema, compromiso de vísceras por perforaciones uterinas). 

La prevalencia de aborto, por medio de encuestas de fecundidad, también tienen errores por miedo a revelar el echo o por olvido del mismo a más de 2 años de practicado. Encuestas realizadas en comunidades pobres de Santiago de Chile en 1991, se observó que la tasa de abortos espontáneos y provocados por 1.000 embarazos, era más baja en menores de 19 años que entre 20 y 24 años y adultas. Al parecer, la fecundidad de la adolescente pobre se expresa más como nacido vivo que como aborto, cuando éste no está legalizado y los embarazos no deseados en adolescentes tienen menores tasas que en los países con aborto legal, expresando la menor información y medios de la adolescente pobre en recursos económicos y educación.

ABUSO SEXUAL EN ADOLESCENTES. 

Un volumen nada despreciable de embarazos en adolescentes es producto de violación. Bajo la denominación de abuso sexual se incluyen: abuso deshonesto, el coito forzado y, en algunos países, el coito entre un adulto y una menor de 12 años. Por lo general la cohesión es psicológica o engañosa. En este tema se incluye también el abuso físico psicológico, denominado maltrato infanto-juvenil. 

Los informes policiales y forenses de Chile, Honduras, Nicaragua y Ecuador, aseguran que, entre el 59 y 69% de las violaciones y entre el 43 y 93% de los abusos deshonestos, ocurren en menores de 20 años. 

Las encuestas escolares en Chile, Costa Rica y Panamá se encontró que, entre el 6,1 y 40% de las adolescentes entre 16 y 19 años, sufrieron al menos un abuso sexual. En EE.UU. en 1987, las encuestas informan que los coitos forzados llegan al 74% en menores de 14 años y al 60% entre 15 y 19 años, del total reportado. Otras encuestas escolares en EE.UU. entre 1995 y 1997 informan que, entre 10 y 40% reportan abusos sexuales entre mujeres y entre 4 y 30% en varones. En Canadá, una encuesta escolar en 1996, informa un 23% de abusos sexuales en mujeres y otro, en 1994, informa un 54% de abusos sexuales en menores de 18 años. 

En EE.UU. en 1998 se comprobó que, entre el 18 y 60% de los embarazos en adolescentes, fueron producidos por violación. En Chile, en la misma época, un 12% de los embarazos en adolescentes eran por violación, con un 99% de embarazos y niños no deseados. En el mismo año, en Costa Rica, el 14% de los embarazos en menores de 14 años, eran producto de violaciones. 

En Francia, en 1998, una encuesta escolar encontró un 9% de violaciones en mujeres y un 6% en varones, entre el 8º y 12º año de escolaridad. En Inglaterra, en el mismo año, ser reportó un 59% de abuso sexual en mujeres y un 27% en varones. 

Los factores asociados revelan que un 55% de las violaciones de adolescentes son intrafamiliares (padre, padrastro, otros parientes y conocidos de la familia). 

Un estudio de casos y controles en Chile en 1998, entre embarazadas adolescentes por violación y no violadas, demostró significativas diferencias en las siguientes variables: ser adolescentes menores, de bajo nivel socioeconómico, estudiantes, parejas mayores de 30 años, actitudes negativas al embarazo y al niño, malas relaciones con los padres, mayor morbilidad en embarazo y parto, APGAR bajo del RN, menor aceptación de anticoncepción, 2,5 veces más mortalidad del niño a los 5 años. Otro estudio comparativo entre adolescentes embarazadas por violación intrafamiliar y extrafamiliar, demostró diferencias significativas en los casos de violación intrafamiliar en las siguientes variables: ser adolescentes más jóvenes y con madres más jóvenes, antecedentes de maltrato físico, presencia de padrastro o conviviente y alcoholismo en padre. 

En EE.UU. dos estudios confirmaron asociación entre adolescentes violadas con mayor número de parejas sexuales e inicio más precoz del coito y menor utilización de anticonceptivos eficaces. 

En el siguiente cuadro se resumen las consecuencias de la violación en adolescentes. 

Consecuencias de la violación en adolescentes. 

Alta frecuencia de embarazos y niños no deseados. 

Alta mortalidad de niños a los 5 años de vida. 

Alto riesgo de adquirir ETS y SIDA. 

Alta frecuencia del Síndrome de Trastornos de Satress Post - Traumático. 

Alto riesgo de embarazos repetidos. 

Alto riesgo de asaltos sexuales en la adultez. 

Alto riesgo de conducta promiscua años después de la violación única o repetida, especialmente cuando son intrafamiliares y crónicas. 

En conclusión se puede decir que:

a. El embarazo en adolescentes es un serio problema psicosocial con frecuentes connotaciones penales. 

b. El aborto en las adolescentes es frecuente y con alta morbimortalidad materna por lo avanzado de la edad gestacional, y las deficientes condiciones técnicas, higiénicas y asépticas en que se realiza. 

c. La prosecución del embarazo conlleva el abandono de los estudios por parte de la adolescente y frecuentemente no los retoma luego del nacimiento, generando desocupación y difícil reinserción laboral por falta de capacitación. 

d. El embarazo y parto en las adolescentes reconoce un alto riesgo de morbimortalidad materna, fetal y neonatal. 

e. El hijo de madre adolescente tiene alto riesgo de maltrato y abandono, con frecuente cesión de adopción. 

f. La reinserción y el respeto social de la adolescente luego de su embarazo y parto, son difíciles y hasta irrecuperable. 

g. Para el control y contención de la adolescente embarazada, es necesaria la integración de un equipo interdisciplinario, con amplia participación de psicólogos y trabajadores sociales, además de una especial capacitación del equipo asistencial en lo referente a los riesgos perinatales a los que está expuesta la adolescente gestante.